ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРИМЕНЕНИЕ ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ,
в том числе взамен утраченного или испорченного

(заявление оформляется на бланке организации (при наличии) с указанием исходящего номера и даты)
	Руководителю Управления Роскомнадзора
по Забайкальскому краю

Ул. Подгорбунского, д. 9
г. Чита, 672027	

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о переоформлении разрешения на применение франкировальной машины 
1. Владелец
франкировальной
машины:	
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица
в соответствии с учредительными документами или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
2. Адрес места нахождения:	
(место нахождения (место жительства) юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
3. Почтовый адрес:	
(почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)

4. ИНН (КПП) _______________________________________________________________________
               (ИНН юридического лица (для филиала дополнительно КПП), индивидуального предпринимателя)

5. ОГРН / ОГРНИП __________________________________________________________________
                                           (ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)

6. Контактный телефон ________________________, факс заявителя _________________________

7. Наименование модели (серии) франкировальной машины: ________________________________
8. Место установки франкировальной машины: ___________________________________________

9. Причина переоформления разрешения на 
применение франкировальной машины : _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. Номер и дата выдачи переоформляемого разрешения: ___________________________________

11. Возможные дата и время проведения обследования: _____________________________________

Владелец франкировальной машины
		Подпись владельца франкировальной машины и печать	
	М.П.		
(должность, Ф.И.О. полностью)			
К заявлению прилагаются: переоформляемое разрешение; копия технического паспорта франкировальной машины; копия действующего договора с организацией федеральной почтовой связи (филиалом организации) на оказание услуг почтовой связи с применением франкировальной машины; копии имеющихся сертификатов соответствия, оттиск клише франкировальной машины.